Державна установа
«Інститут охорони здоров’я дітей та підлітків
Нацiональної академії медичних наук України»

ПИТАНИЕ ДЕТЕЙ, БОЛЬНЫХ САХАРНЫМ ДИАБЕТОМ

Чумак С.А.
старший научный сотрудник отделения эндокринологии ГУ «ИОЗДП НАМН», г. Харьков

Здесь мы рассмотрим питание – как часть успешного лечения сахарного диабета у детей. Хотя на современном этапе развития медицинской науки речь идет не о лечении диабета 1 типа, а скорее о компенсации основных нарушений обмена веществ, связанных с абсолютной инсулиновой недостаточностью. Если удается адекватно замещать недостающий инсулин в соответствии с поступающей пищей и энергетическими расходами, то молодой организм остается практически здоровым. По этой причине вопросы питания для детей, больных сахарным диабетом являются чрезвычайно важной частью лечебного процесса.

Как известно «обмен веществ и энергии является основным свойством живой материи. Жизнедеятельность возможна только при беспрерывном поступлении энергии в организм и ее использовании даже в полном покое. Организм получает и использует энергию за счет поступления с пищей органических, богатых энергией и неорганических (кислород и пр.) веществ, витаминов и воды, в процессе расщепления их до конечных продуктов, с выделением продуктов распада в окружающуюся среду» (Дж. Роут, 1966). Питательные вещества не только обеспечивают организм энергией, но и дают необходимый материал для пластических процессов, что особенно важно для растущего детского организма.

Процесс пищеварения заключается в расщеплении сложных молекул, из которых состоят питательные вещества и обеспечении всасывания. В результате под действием ферментов желудочно-кишечного тракта происходит гидролиз углеводов в моносахариды, жиров в глицерин и жирные кислоты, белков в аминокислоты. Получаемые в результате пищеварения вещества всасываются в кровь и лимфу. При прохождении глицерина и жирных кислот через кишечный эпителий происходит синтез из них специфических для человека жиров, синтезированные жиры попадают в лимфу. Полученные из пищи водорастворимые простые молекулы попадают в кровь, которая совместно с лимфой транспортирует к клеткам тканей и межклеточное пространство необходимые вещества. Углеводы, жиры (липиды) и белки представляют собой три главных типа питательных веществ, необходимых для жизнедеятельности, а их метаболизм происходит в тесном взаимодействии, хотя физиологическое значение их различно.

Так как в основе сахарного диабета лежит изначально нарушение углеводного обмена, мы считаем целесообразным подробно остановиться на характеристике углеводов и их роли в обмене веществ.

Углеводы входят в состав в состав всех растительных и животных организмов и по массе составляют основную часть органических веществ на Земле. Они составляют основную часть пищи млекопитающих.

К углеводам относятся:

• простые сахара,
• дисахарид сахароза,
• полисахариды крахмал,
• клетчатка (целлюлоза),
• гликоген (животный сахар).

Простые сахара (придают сладкий вкус) – глюкоза (виноградный сахар), фруктоза (плодовый сахар, мед) и дисахариды сахароза (собственно пищевой сахар, содержится во фруктах и овощах, тростнике) и лактоза (молочный сахар – галактоза+глюкоза). Глюкоза, как углевод, является обязательным компонентов тканей и непосредственным источником энергии для клеточных реакций.

Полисахариды – сложные углеводы, состоящие из множества моносахаридов, имеют высокую молекулярную массу и не обладают сладким вкусом. К ним относятся крахмал (растительный запас углеводов) и гликоген (запас углеводов у животных). В организме человека углеводными депо являются печень и мышцы.

Гликоген построен только из молекул глюкозы, он растворим в воде, при недостатке глюкозы гликоген быстро расщепляется и восстанавливает ее нормальный уровень в крови. Запасает гликоген печень, в мышцы он так же поступает из печени. Это инсулинзависимый процесс.

Целлюлоза (клетчатка) образует опорные структуры растений, придающих им устойчивость, и является самым распространенным углеводом на Земле. Содержание в пище человека клетчатки в основном определяет скорость всасывания углеводов. Кроме того этот полисахарид практически нерастворим в воде и почти не переваривается ферментами, активируя перистальтику и моторику желудка и кишечника, создавая ощущение сытости.

Основными функциями углеводов являются:

• энергетическая (например, для деятельности клеток крови, мозга, почек практически вся энергия поставляется за счет окисления глюкозы),
• пластическая (входят в состав биологических мембран и клеточных органоидов, участвуют в образовании ферментов и пр.),
• защитная (входят в состав железистых секретов),
• регуляторная (благодаря клетчатке регулируют моторику желудочно-кишечного тракта),
• специфическая функция (участие в проведении нервных импульсов, образовании антител, обеспечение индивидуальности групп крови и др.).

Наиболее богаты углеводами сахар, сладости, хлеб, хлебопродукты, крупы, картофель.

Любые углеводы превращаются в кишечнике в глюкозу, которая, в свою очередь при усвоении клетками тканей окисляется до углекислого газа и воды. Этот процесс сопровождается высвобождением энергии, из 1 молекулы глюкозы синтезируется 38 молекул АТФ, которая используется для обеспечения жизнедеятельности организма. Фруктоза и галактоза в печени фосфорилируюся ферментами и преобразуются в глюкозу, поэтому обмен углеводов в основном сводится к обмену глюкозы, и она составляет 90 % всех сахаров крови.

Таким образом, восстановление углеводного обмена у больного сахарным диабетом возможно только при соблюдении двух основных правил – обеспечения клеток инсулином и путём равномерного поступления углеводов в организм человека.

Для пациентов с 1 типом диабета является жизненно необходимым владеть методикой подсчета, как углеводной нагрузки, так и дозы инсулина в зависимости от съеденной пищи.

Для детей диета должна быть максимально физиологичной по составу продуктов, необходимо соблюдать режим питания с тремя основными приемами пищи и 2-3 перекусами, половина суточной потребности в энергии должно покрываться за счет углеводов, меню составляется с учетом гликемического индекса продуктов.

• Дети до 6 мес. в среднем должны получать на 1 кг массы до 2 г белков, 2г. жиров и 12 г. углеводов,
• от 6 мес. до 1 года 2,5 г. белков, 2.5 г.- жиров, 14 г. углеводов,
• от 1-3 лет 4,0 г. белков, 4,0 г.- жиров, 16 г. углеводов,
• в возрасте от 3 до 7 лет – 3,5 г. белка, 3,5 г. жира, 15 г. углеводов.

Соотношение белков жиров и углеводов для детей составляет 1:1:4.

Энергетическая ценность 1 грамма белков и 1 грамма углеводов одинакова – 4 ккал, тогда как 1 грамм жиров дает 9 ккал.

Ниже приведена (таблица 1) суточная потребность детей, больных сахарным диабетом в основных пищевых ингредиентах и возрастная энергетическая потребность (ХЕ – хлебные единицы)

 

Надо помнить, что в коровьем молоке углеводов в 1,5 раза меньше (4,8 г), чем в грудном (в 100 г. грудного молока их около 7 г).

Продолжительность нахождения смешанной пищи в желудке около 4 часов, поэтому с учетом пикового действия инсулина, целесообразно распределить в завтрак, обед и ужин по 25 % рациона, на 2 завтрак и полдник – 10 % и на ночь 5 % суточного рациона питания.

Дети до 3 лет должны получать около 100 мл жидкости на 1 кг массы тела, от 3 до 7 лет – 80 мл.

Основные правила питания для детей и подростков:

• Время приема пищи и расчетное количество углеводов должно быть стабильным
• Калорийность и белковый состав пищи должна соответствовать возрасту ребенка
• Не рекомендуется употреблять не более 6 ХЕ за прием пищи
• Необходимо избегать потребления быстроусвояемых углеводов (фруктовые соки, лимонады, сладости), т.к. повышение уровня сахара крови после их приема «опережает» действие инсулина, а так же продуктов, в которых сложно подсчитать ХЕ и определить скорость усвоения – гликемический индекс.
• Любая еда, которая имеет сладкий вкус и тает на языке (высокий гликемич. индекс) полезна при сахаре крови ниже 5 ммоль/л.

Для облегчения расчета дозы инсулина перед едой можно использовать понятие «хлебная единица» (ХЕ). 1 единица инсулина в среднем утилизирует 12 г углеводов. 1 хлебная единица содержит 12 г углеводов (48-50 ккал), что соответствует 25 г ржаного хлеба, 20 г белого хлеба (1 кусок), одному среднему яблоку, одной картофелине, двум чайным ложкам сахара. Некоторые диабетологи считают более целесообразным рассматривать 1 ХЕ равной 10 г углеводов (с вычетом балластных веществ, не влияющих на гликемию), а если учитывать клетчатку, например фруктов и овощей, то 1 ХЕ приравнивается к 15 г углеводов.

Суточная калорийность пищи = 1000 + (100 * возраст в годах)

Общая формула расчета количества ХЕ в сутки для детей (до 15 лет):

Первый способ:

ХЕ = Суточная калорийность пищи/100

Например: для ребенка 10 лет суточная потребность в энергии составит: 1000+ (10х100)=2000/100=20ХЕ ккал.

Другой способ расчета ХЕ:

вычисляем половину суточной калорийности – 50 % за счет потребления углеводов.

Из расчета, что 1 г углеводов дает 4 ккал, следовательно, 50 % от суточной калорийности пищи / 4 ккал = к-во грамм углеводов в сутки / 12 г = к-во ХЕ / сут Следовательно, для ребенка 10 лет суточная потребность в энергии составит: 1000 ккал в 1 год + 100 ккал на последующие годы жизни (1000 ккал+ (n * 100)). То есть у данного ребенка 10 лет: 1000+(10лет х100)=2000 ккал/сут, 50% - за счет углеводов – 1000 ккал, 1г углеводов дает 4 ккал следовательно 1000/4=250 г углеводов на сутки. 12 г углеводов – 1 ХЕ, 250/12=20,8 ХЕ в сутки. На завтрак обед и ужин по 25 % (по 5 ХЕ), перекусы 10 % (2,5 ХЕ), на ночь 5 % (1,5ХЕ).

ПРИМЕР 1

Ребенок 10 лет, болен сахарным диабетом 4 года, получает по 8 ед. эпайдры до еды и 20 ед. лантуса.

Рацион на день составит:

• Завтрак (8 час): 4 ложки любой готовой каши (2 ХЕ), 1 кусочек хлеба (1 ХЕ), мясо 50 гр (0 ХЕ), салат из капусты (0 ХЕ), сок (фреш) или апельсин (2 ХЕ) ИТОГО 5 ХЕ
• Перекус (10 час): яблоко (1 ХЕ), бутерброд с сыром (1 ХЕ) ИТОГО 2 ХЕ
• Обед (13-14 час): борщ (0,5 ХЕ), картофель-рагу с мясом 6 ложек (3 ХЕ), огурец (0 ХЕ), компот с/фр (0,5) 2 печенья «Мария» (1 ХЕ) ИТОГО 5 ХЕ
• Полдник (16 час): сок томатный (1 стакан) и хлеб 1ХЕ =2 ХЕ
• Ужин (19 час): каша молочная (4лож+1стак молока) - 3 ХЕ, хлеб -1 ХЕ, фрукты - 1 ХЕ= 5 ХЕ
• Перекус на ночь – 1 стакан кефира (1 ХЕ) и 4 печенья «зоологических» (0,5 ХЕ) = 1,5 ХЕ

Расчет углеводной нагрузки

УК = СДИ болюса / ХЕ в сут.

(количество ЕД болюсного инсулина за сутки деленное на число углеводов за сутки в ХЕ) учитывается только суммарный короткий инсулин за сутки и общее количество ХЕ за сутки, в том числе и перекусы.

Этот метод приблизительный и показатель УК перепроверяется и уточняется в течение первых двух суток в результате постоянного гликемического контроля.

– спросите пациента сколько реально на 1 ХЕ вводит инсулина?

Например: 24 ед эпайдры / на 20 ХЕ (ребенку 10 лет) то есть 1,2 ед. инсулина надо для 1 ХЕ, значит на 5 ХЕ * 1,2= 6 ед эпайдры. Но это условие выполняется, если уровень гликемии не выше целевого (от 6 до 10 ммоль/л). При гликемии перед едой, превышающую целевую, к рассчитанной выше дозе добавляется «корригирующая» доза (КД) для понижения гликемии. Она обычно определяется эмпирически для каждого пациента, составляя в среднем 0,5-1,5-2 ед. на каждый «лишний» ммоль/л, но не более 2-3 ед. инсулина одномоментно. Для более точного подсчета КД инсулина в соответствии с имеющейся гликемией, необходимо выяснить индивидуальную чувствительность к инсулину (ЧИ), для чего используется формула:

а) ЧИ = 100 / общую суточную дозу инсулина (СД) (при компенсации, т.е. уровне Нв1с до 8 %)

или же

б) ЧИ= 1500 / СД / 18 (при декомпенсации)

Например:

а) 100/44 (24 ед. эпайдры +20 ед. лантуса) = 2,2 (то есть 1 единица инсулина снижает сахар в крови примерно на 2 ммоль/л) - в состоянии компенсации;

б) 1500/44/18 = 1,9 (в случае декомпенсации 1 ед. инсулина снижает сахар в крови примерно на 2 ммоль/л).

Таким образом, если у больного гликемия 14 ммоль/л, (уровень целевой гликемии 10 ммоль), с учетом ЧИ величина коррекционной дозы (КД) составит (14-10)/2 = 2, следовательно, на съеденные 5 ХЕ к расчетным 6 ед. НР добавляется еще 2 ед., всего получается – 8 ед. эпайдры.

Приведем пример расчета углеводной нагрузки (потребности в углеводах) ребенку грудного возраста.

ПРИМЕР 2

Ребенок 6,5 месяцев, масса тела 8,5 кг, рост 84 см, что соответствует долженствующим параметрам физического развития. За сутки высасывает 1000 мл грудного молока, получает яблочный сок 50 мл, каша 150 г., творог 60 г.

 

На основные кормления ребенок получил по 2 ХЕ и на перекусы по 0,5-1 ХЕ. Рацион соответствует возрастной потребности. Ребенок болен сахарным диабетом с 2,5 месяцев, уровень Нв А1с = 5,6 %. Инсулиновый режим – по 0,5 ед. инсулина короткого действия перед основными приемами пищи и 2 ед./сут. продленного. Соответственно углеводный коэффициент 3,5 ед. инсулина / на 6 ХЕ, получим 0,58 ед. инсулина на 1 ХЕ, то есть на 2 ХЕ необходимо 1,15 ед. инсулина, введение которых возможно только с помощью инсулиновой помпы. Чувствительность к инсулину 100/5,5 = 20!!, что характерно для малышей. Любая коррекция дозы инсулина должны проводиться с осторожностью с шагом не более 0,5 ед. инсулина.

Таким образом, система ХЕ как метод подсчета потребляемых углеводов используется у пациентов с СД 1 типа не с целью ограничивать потребление углеводов, а в связи с необходимостью соотносить его с дозами инсулина.

В таблице 2 сведены данные по содержанию белков жиров и углеводов (в граммах и хлебных единицах - ХЕ) в различных продуктах.

Замена продуктов, содержащих белки и жиры, не представляет сложностей. При замене по белкам учитывается эквивалентное содержание белка. Взаимозаменяемы мясо, рыба, яйца, колбаса, сыр.

Например:

• 100 г говядины = 150 г рыбы,
• 120 г курицы = 130 г творога,
• 1 яйцо = 1 ст. л. сливочного сыра.

Замена по жирам производится с учетом содержания в них насыщенных (твердых жиров) и полиненасыщенных жирных кислот;

• 10 г сливочного масла = 80 г сливок 10 % жирности = 35 г сметаны 25 % жирности, 2 ч.л. растительного масла.

А вот замена по углеводам производится с учетом не только ХЕ, но и гликемического индекса.

Пользуясь таблицей ХЕ, можно производить замену углеводов. Но система хлебных единиц учитывает только количество, а не их вид (качество). Помните, степень повышения сахара после приемов углеводов с одним и тем же содержанием ХЕ будет разной, в зависимости от так называемого гликемического коэффициента (индекса).

Гликемический индекс – есть уровень повышения сахара крови в процентном отношении к подобному подъему после приема стандартной пищи.

На самом деле это непростой показатель, отражающий много факторов. Но на практике сладкая и легко рассасывающаяся во рту еда будет иметь высокий гликемический индекс. Гликемический индекс продукта будет тем выше, чем больше в нем содержание простых углеводов и меньше пищевых волокон (клетчатки). Если принять за 100 % гликемический индекс белого хлеба, можно выделить продукты с высоким, средним и низким гликемическим индексом. (см. таблицу 2). Пища с низким гликемическим индексом медленно и более продолжительно повышает уровень глюкозы крови по сравнению с пищей с высоким гликемическим индексом.

При эквивалентной замене продуктов, содержащих углеводы, выделяют различные группы углеводов, с учетом их гликемического индекса:

I. Продукты, содержащие углеводы, которые нужно подсчитывать (повышают сахар крови):

• Зерновые (хлеб, хлебобулочные изделия, крахмал, крупы, макаронные изделия).
• Некоторые овощи — картофель, картофельные изделия (картофельное пюре, жареный и вареный картофель, чипсы и др.), кукуруза.
• Молоко и жирные молочные продукты (йогурт, кефир, простокваша, ряженка, сливки).
• Продукты, содержащие чистый сахар (сахар-рафинад, сахарный песок, мед, сладости).
• Фрукты, ягоды.

1. Продукты, очень быстро повышающие сахар крови, — сахар в различных формах; напитки, содержащие сахар (чай с сахаром, кока-кола, лимонад) — используются при гипогликемии.
2. Продукты, быстро повышающие сахар крови, — продукты из пшеничной муки, без примеси белка и жира (булки, сухари, кукурузные хлопья, тосты).
3. Продукты, умеренно повышающие сахар крови — комбинированные продукты (углеводы, белки, жиры), картофель, некоторые овощи, мясо с соусом, десерт (типа пудинга); бутерброд с сыром или колбасой; мороженое со сливками.
4. Продукты, медленно повышающие сахар крови, богатые клетчаткой и/или жиром, — хлеб грубого помола с маслом и копченой рыбой; салат из картофеля с колбасой; картофель-фри с майонезом; мюсли.

II. Продукты, которые не нуждаются в подсчете, так как не повышают сахар крови.

• Богатые водой – все сорта капусты, салат, петрушка, сельдерей, укроп, редис, репа, кабачки, баклажаны, тыква, перец, бобовые в умеренном количестве (фасоль, бобы, горох), салат, консервированные и свежие огурцы, морковь в умеренном количестве, болгарский перец, редька, ревень, шпинат, помидоры, лук, цикорий, а также грибы; богатые содержанием жира (в физиологическом количестве): масло сливочное, маргарин, масло растительное, майонез, сметана.
• Белковые и белково-жировые продукты: рыба, мясо, птица, яйцо, сыр, творог.

Таблица 2 Гликемический индекс, калорийность и состав продуктов

Значения белков, жиров, углеводов простых, крахмалов, суммарного количества углеводов приведены в граммах на 100 грамм продукта. Калорийность в ккал на 100 грамм продукта. В графе ХЕ указано количество продукта в граммах, составляющее одну хлебную единицу.

 

Название	Белки	Жиры	Углев.	(прост.)	(крахм.)	ККАЛ	ХЕ	ГИ
Бахчевые
Арбуз без кожуры	0.7	0.2	8.8	8.7	0.1	38	135	70
Арбуз с кожурой	0.7	0.2	8.8	8.7	0.1	38	230	70
Дыня	0.6	0.0	9.1	9.0	0.1	38	130	45
Икра
Баклажанная икра	1.7	13.3	5.1	4.5	0.6	148	200	15
Кабачковая икра	2.0	9.0	8.5	8.0	0.5	122	140	15
Каши
Гречневая каша вязкая на воде	3.2	3.0	17.1	1.3	15.8	90	75	40
Гречневая каша рассыпчатая	5.9	1.6	30.5	0.6	29.9	163	40	40
Манная каша жидкая на воде	1.7	0.1	12.9	2.2	10.7	60	100	75
Овсяная каша вязкая на воде	3.0	1.7	15.0	1.2	13.8	88	75	40
Овсяная каша из "Геркулеса" вязкая на воде	2.9	1.4	14.8	1.7	13.1	84	95	55
Перловая каша рассыпчатая	3.1	0.4	22.1	0.5	21.6	106	60	50
Пшеничная (Полтавская) каша на воде	3.2	0.3	18.7	1.6	17.1	92	70	70
Пшенная каша вязкая на воде	3.0	0.7	17.6	1.4	16.2	90	75	50
Пшенная каша рассыпчатая	4.7	1.1	26.1	0.7	25.4	135	55	50
Рисовая каша вязкая на воде	1.5	0.1	17.4	1.1	16.3	78	75	70
Рис отварной коричневый	2.2	0.2	21.9	0.2	21.7	101	50	55
Рис отварной шлифованный	2.4	0.2	24.9	0.2	24.7	113	50	70
Ячневая каша вязкая	2.3	0.3	15.7	1.3	14.4	76	90	50
Ячневая каша рассыпчатая	3.4	0.4	22.1	0.5	21.6	108	60	50
Кондитерские изделия
Вафли с фруктовыми начинками	3.2	2.8	80.1	63.8	16.3	350	15	65
Зефир, пастила	0.5	0.0	80.4	76.8	3.6	310	12	65
Карамель с фруктовой начинкой	0.1	0.1	92.1	80.9	11.2	357	13	60
Конфеты шоколадные	5.8	32.0	57.9	48.6	9.3	535	20	50
Мармелад желейный	0.0	0.1	77.7	68.2	9.5	302	16	60
Печенье простое сладкое	6.5	11.8	74.4	23.6	50.8	436	15	55
Пирожное бисквитное	4.7	9.3	64.2	55.6	8.6	351	20	75
Пирожное заварное с кремом	5.9	10.2	55.2	42.6	12.6	329	25	75
Пирожное песочное	5.1	18.5	62.8	35.5	27.3	435	20	75
Пирожное слоеное с кремом	5.4	38.6	46.4	16.1	30.3	555	20	75
Пряники	4.8	2.8	77.7	43.0	34.7	350	15	65
Сахар-песок	0.0	0.0	99.8	99.8	0.0	379		60
Халва подсолнечная	11.6	29.7	42.6	41.5	1.1	523	30	70
Шоколад горький (какао более 60%)	5.4	35.3	52.6	47.2	5.4	540	25	25
Шоколад молочный	6.9	35.7	52.4	49.5	2.9	550	25	35
Макаронные изделия
Макаронные изделия отварные	4.1	0.4	19.0	0.6	18.4	98	60	60
Молочные продукты
Запеканка из нежирного творога	17.6	4.2	14.6	8.3	6.3	171	75	70
Запеканка из полужирного творога	16.4	11.7	14.1	7.8	6.3	231	75	65
Йогурт 1,5% жирности без сахара	5.0	1.5	3.5	3.5	0.0	51	250	15
Какао со сгущенным молоком и сахаром	8.2	7.5	43.5	43.5	0.0	309	30	80
Кефир жирный	2.8	3.2	4.1	4.1	0.0	56	250	25
Кефир обезжиренный	4.3	1.0	5.3	5.3	0.0	49	250	25
Молоко 3,2%	2.8	3.2	4.7	4.7	0.0	58	250	25
Молоко 6% жирности	3.0	6.0	4.7	4.7	0.0	84	250	30
Молоко обезжиренное	3.0	0.1	4.7	4.7	0.0	31	250	25
Молоко сгущенное без сахара (7,5%)	7.0	8.3	9.5	9.5	0.0	140	120	30
Молоко сгущеное с сахаром консервированное	7.2	8.5	43.5	43.5	0.0	320	30	80
Мороженое молочное	3.2	3.5	15.5	15.5	0.0	126	80	60
Мороженое пломбир	3.2	15.0	15.0	15.0	0.0	227	80	60
Мороженое сливочное	3.3	10.0	14.0	14.0	0.0	179	80	60
Мороженое эскимо	3.5	20.0	14.3	14.3	0.0	270	80	60
Сливки 10% жирности	3.0	10.0	4.0	4.0	0.0	118	250	30
Сливки сгущенные с сахаром консервированные	8.0	19.0	37.0	37.0	0.0	382	35	80
Сырки глазированные	8.5	27.8	30.5	30.5	0.0	407	40	70
Сырки и массы творожные	7.1	23.0	26.0	26.0	0.0	341	50	70
Сырники из нежирного творога	18.9	3.3	12.5	1.9	10.6	160	100	70
Сырники из полужирного творога	17.6	11.3	12.2	1.6	10.6	224	100	65
Мясо
Бефстроганов	18.0	14.3	6.6	0.0	6.6	228	200	50
Говяжья печень жареная (мука, жир)	22.8	10.2	10.8	0.0	10.8	227	120	50
Котлета отбивная из баранины	20.0	28.0	10.0	0.0	10.0	373	120	50
Котлеты рубленые из говядины	14.6	11.8	13.6	0.0	13.6	220	90	50
Шницель рубленый из свинины	13.5	42.5	10.1	0.0	10.1	477	120	50
Напитки
Вино, шампанское полусухое	0.0	0.0	5.0	5.0	0.0	88	250	25
Какао с молоком	1.9	1.9	14.5	12.1	2.4	74	85	40
Квас	0.0	0.0	5.0	5.0	0.0	25	250	45
Клюквенный кисель	0.0	0.0	13.6	10.6	3.0	54	80	50
Компот из сухофруктов	0.4	0.0	15.1	15.1	0.0	60	80	60
Кофе черный с сахаром	0.0	0.0	8.0	8.0	0.0	32	150	60
Ликер	0.0	0.0	45.0	45.0	0.0	313	25	25
Наливки	0.0	0.0	30.0	30.0	0.0	216	40	25
Чай черный байховый с сахаром	0.0	0.0	8.0	8.0	0.0	32	150	60
Овощи
Горошек зеленый	5.0	0.2	12.8	6.0	6.8	73	190	35
Горошек зеленый консервированный	3.1	0.2	6.5	3.3	3.2	40	150	35
Кабачки припущенные	0.7	1.9	5.3	5.3	0.0	40	200	15
Капуста белокочанная тушеная	2.0	33.0	9.6	9.0	0.6	75	250	15
Капуста белокочанная	1.8	0.1	4.7	4.6	0.1	27	250	15
Капуста цветная	3.1	6.1	5.5	2.8	2.7	89	150	30
Капуста цветная отварная	0.0	0.3	4.0	3.5	0.5	26	250	15
Картофель жареный	2.8	9.5	23.4	1.6	21.8	192	50	95
Картофельная запеканка	3.0	53.0	16.6	1.7	14.9	128	70	90
Картофель отварной в мундирах	2.4	0.4	11.5	0.5	11.0	82	110	65
Лук зеленый	1.3	0.0	3.5	3.5	0.0	19	180	15
Лук репчатый	1.4	0.0	9.1	9.0	0.1	41	150	20
Морковь	1.3	0.1	7.2	7.0	0.2	34	150	85
Овощные голубцы	2.0	5.2	9.6	5.1	4.5	93	120	55
Огурцы	0.7	0.1	1.9	1.8	0.1	11	600	25
Перец сладкий	1.3	0.0	5.3	5.2	0.1	26	250	15
Редис	1.2	0.1	3.8	3.5	0.3	21	300	15
Репа	1.5	0.0	5.3	5.0	0.3	27	225	15
Свекла отварная	1.8	0.0	10.8	10.6	0.2	49	140	70
Томаты	1.1	0.2	3.8	3.5	0.3	31	300	20
Томаты консервированные	1.1	0.0	3.8	3.5	0.3	20	200	15
Фасоль стручковая консервированная	1.2	0.1	2.5	1.6	0.9	16	300	30
Прочее
Мёд натуральный	0.8	0.0	80.3	74.8	5.5	314	15	80
Соки
Абрикосовый без сахара	0.5	0.0	13.7	13.7	0.0	56	90	40
Апельсиновый без сахара	0.7	0.0	12.8	12.8	0.0	54	110	45
Виноградный без сахара	0.3	0.0	13.8	13.8	0.0	54	70	40
Вишневый без сахара	0.7	0.0	10.2	10.2	0.0	47	90	40
Грейпфрутовый без сахара	0.3	0.0	8.0	8.0	0.0	36	140	40
Персиковый без сахара	0.3	0.0	17.0	17.0	0.0	66	100	40
Сливовый без сахара	0.3	0.0	16.1	16.1	0.0	66	80	40
Томатный без сахара	1.0	0.0	3.5	3.3	0.2	19	250	15
Яблочный без сахара	0.5	0.0	9.1	9.1	0.0	38	90	40
Соусы
Соус томатный острый	2.5	0.0	21.8	20.8	1.0	98	50	50
Томат-паста	4.8	0.0	19.0	18.0	1.0	99	65	50
Супы
Гороховый суп	3.4	2.2	8.2	0.0	8.2	66	150	30
Картофельный, с макаронными изделиями	1.4	2.1	8.4	1.3	7.1	48	150	40
Сухофрукты
Изюм	1.8	0.0	66.0	66.0	0.0	262	20	65
Курага	5.2	0.0	55.0	55.0	0.0	234	20	30
Финики	2.5	0.0	68.5	68.5	0.0	281	25	30
Чернослив	2.3	0.0	58.4	57.8	0.6	242	20	25
Яблоки сушеные	2.2	0.0	48.0	44.6	3.4	199	20	30
Фрукты
Абрикосы	0.9	0.1	9.0	9.0	0.0	41	120	35
Алыча	0.2	0.0	6.4	6.4	0.0	27	100	25
Ананас	0.4	0.2	11.5	11.5	0.0	49	100	65
Апельсин	0.9	0.2	8.1	8.1	0.0	40	130	40
Бананы	1.5	0.1	21.0	19.0	2.0	89	60	60
Брусника	0.7	0.5	8.0	8.0	0.0	43	170	25
Виноград	0.6	9.2	15.0	15.0	0.0	65	70	45
Вишня	0.8	0.5	10.3	10.3	0.0	52	90	25
Гранат	0.9	0.0	11.2	11.2	0.0	52	100	30
Грейпфрут	0.9	0.2	6.5	6.5	0.0	35	130	25
Груша	0.4	0.3	9.5	9.0	0.5	42	100	33
Клубника	0.8	0.4	6.3	6.2	0.1	34	190	40
Клюква	0.5	0.0	3.8	3.8	0.0	26	150	20
Крыжовник	0.7	0.2	9.1	9.1	0.0	43	140	40
Лимон	0.9	0.1	3.0	3.0	0.0	33		20
Малина	0.8	0.3	8.3	8.3	0.0	42	170	30
Мандарин	0.8	0.3	8.1	8.1	0.0	40	120	40
Персики	0.9	0.1	9.5	9.5	0.0	43	130	30
Слива	0.8	0.0	9.6	9.5	0.1	43	70	25
Смородина красная	0.6	0.2	7.3	7.3	0.0	39	150	30
Смородина черная	1.0	9.2	7.3	6.7	0.6	38	120	30
Хурма	0.5	0.0	13.2	13.2	0.0	53	90	45
Черешня	1.1	0.4	10.6	10.6	0.0	50	100	25
Яблоки	0.4	0.4	9.8	9.0	0.8	45	100	35
Хлебобулочные изделия
Батон	8.0	0.9	48.9	0.8	48.1	235	25	80
Бублики	9.0	1.1	56.5	1.1	55.4	284	20	80
Пирожки печеные	12.9	7.2	37.4	4.1	33.3	268	35	50
Сдоба обыкновенная	8.0	5.6	51.8	5.3	46.5	299	25	85
Сухари	9.0	9.5	65.2	12.3	52.9	386	15	50
Сушки простые	10.9	1.3	68.0	1.0	67.0	335	20	50
Хлеб из муки грубого помола, ржано-пшеничный	7.0	1.1	40.3	0.0	40.3	193	30	60
Хлеб пшеничный из муки высшего сорта	8.1	1.2	42.0	0.0	42.0	203	30	65
Хлеб ржаной	6.5	1.1	41.3	0.0	41.3	190	30	50

Таким образом, точно подсчитав углеводную нагрузку, казалось бы, можно ввести адекватную дозу инсулина и получить желаемую компенсацию заболевания. Однако не стоит забывать, что «до 50 % белковых веществ растительного и животного происхождения инсулин способен превращать в углеводы. И это обстоятельство также учитывается при расчете нужной диеты для больных сахарным диабетом, а также при подборе нужной дозы инсулина и других сахароснижающих препаратов. Кроме глюкозы, и другие биологические соединения, поступающие в наш организм с пищей, влияют на регуляцию синтеза и выделения в кровеносное русло инсулина. Это относится и к белковым, и к жировым компонентам пищи» (таблица 3). Пациентам следует рекомендовать при употреблении в количествах более 100 г. мяса, 150 г. рыбы или 120 творога учитывать их в рационе как 0,5 ХЕ.

Таблица 3 - Влияние на гликемию различных пищевых компонентов

 

Основные пищевые ингредиенты	Процент превращения в глюкозу	Пик постпрандиальной гликемии
Углеводы	90-100%	Простые сахара: 15-30 минут Сложные сахара: 1-1.5 часа
Белки	58%	3-4 часа
Жиры	10 %	Более 8 часов

Жировой обмен тесно связан с углеводным обменом и инсулинзависим. Дефицит инсулина приводит к ослаблению накопления жира в жировых депо и активизирует их расщепление на глицерин и жирные кислоты, что способствует кетозу. На практике мы наблюдаем появление ацетона в моче как компенсаторную реакцию на недостаток инсулина, на низкоуглеводную диету и при употреблении так называемых «скрытых жиров», которые содержаться в орехах, сырах, майонезе, колбасах и пр. Соответственно и избавляться от ацетонурии следует, исключая жиры, расширяя углеводную диету (легкие каши, соки с мякотью, картофельное пюре и др.) и употребляя большое количество жидкости.

Таким образом, компенсация сахарного диабета достигается путем решения двух задач:

Первая задача - определение адекватной величины компенсационной дозы инсулина.

Вторая задача - выдерживание нужного режима ее ввода с тем, чтобы график действия инсулина максимально совпадал с графиком роста сахара крови.

Адекватность величины компенсационной дозы зависит от:

• исходной гликемии; - характеристики инсулина (продолжительность, пик действия, скорость всасывания, место введения и др.);
• характеристики предстоящей еды (количество углеводов, белков, жиров, гликемический индекс продукта);
• собственного углеводного коэффициента, позволяющего определять сколько же надо инсулина на потребленное количество углеводов (ХЕ);
• индивидуальной чувствительности к инсулину (в разное время суток можно по разному реагировать на одну и ту же дозу).

А на уровень сахара крови в основном влияют:

• принятая пища во всем ее многообразии;
• группа внешних факторов (физические и эмоциональные нагрузки, погода, время суток, общее состояние организма, физиологические циклы и т.д. и т.п.).

Как же оценить каждый раз успешность такой компенсации? Как всегда с помощью глюкометра и уровня гликированного гемоглобина.

Хватает ли дозы болюсного инсулина (на еду)?

• Смотрим гликемию до еды и через 1,5-2 часа после, при колебаниях сахара крови (СК) не более 1,5-2 ммоль/л доза адекватна (т.е. инсулин короткого действия сработал на славу – отправил глюкозу в клетку).

Хватает ли базального инсулина в дневное время?

• Проверим гликемию перед обедом, она не должна превышать 6-9 ммоль/л. Хватает ли базала на ночь? Контроль в 3 часа ночи – те же целевые показатели. Натощак гликемия не должна превышать 7 ммоль/л.

Для диагностики скрытых гипогликемий не стоит забывать о тесте с «получасовой порцией мочи». Учитывая, что после перенесенной гипогликемии, у детей практически всегда отмечается постгипогликемическая гипергликемия (причем любой перепад сахара крови больше 5,5 ммоль/л может вызывать компенсаторную реакцию с включением контринсуляров), а почки фильтруют мочу примерно 6 часов (кстати, почечный барьер для глюкозурии у каждого индивидуален - от 8,5 до 10,5 ммоль СК) необходимо при неожиданном повышении СК выше 15 ммоль/л первую мочу слить в унитаз, а через 30-40 минут попросить больного снова помочиться: если СК высокий, а моче сахара нет, значит, последние 2 часа у него была гипогликемия.

Естественно, чтобы проведенная огромная работа индивидуальной оценки адекватности компенсации сахарного диабета не было вхолостую необходимо обучить пациента вести дневник самоконтроля, куда фиксировать все свои индивидуальные показатели, для последующего совместного анализа с врачом.

Только в таком случае будет идти речь о плавном и постоянном снижении гликемии для достижения стабильной компенсации.

Используемая литература

1. Довідник дитячого ендокринолога за 2007р. / під ред. Н.Б. Зелінської. - К.: Центр медичної статистики МОЗ України, 2008. – 105 с.
2. Дедов И.И. Детская ендокринология / И.И. Дедов.– М: Медицина, 2006.– 610 с.
3. И.И.Дедов, М.В.Шестакова «Алгоритм специализированной медицинской помощи больным сахарным диабетом".
4. Протоколи надання медичної допомоги дітям за спеціальністю „Дитяча ендокринологія” / под ред. Н.Б.Зеленской // МОЗ Украини. – К., 2006. - 94
5. Мохорт Г.В., Мельнов С.Б., Горанов В.А. Апоптоз - роль в развитии сахарного диабета типа 1: Обзор
6. Atkins R. C. Dr. Atkins Diet Revolution.
7. Хорхе Каналес - Виртуозная инсулинотерапия. – Москва-Изд.АНБО «Диабетическая газета» ,2002 г.-345 с.
8. В. Казьмин «Сахарный диабет. Как избежать осложнений и продлить жизнь».
9. В.И.Один «Аутоиммунный сахарный диабет».
10. О.И. Шубина «Метаболизм углеводов».
11. «Эндокринология» под общей редакцией Н. Лавина.
12. В.Ф. Антонов «Мембранный транспорт. Биология».
13. В.Г Кисляковская, Л.П.Васильева, Д.Б.Гурвич «Питание детей младшего и дошкольного возраста», Москва «Просвещение».-1999г.-299 с

Кроме указанных источников, использовались материалы многочисленных сайтов, посвященных данной тематике

При использовании материалов статьи ссылка на первоисточник обязательна!