Адреса: 61153, м. Харків, пр. Ювілейний, 52-А

Профилактика остеопении у детей и подростков с риском развития остеопороза

Н. А. Коровина, профессор, доктор медицинских наук
Т. Н. Творогова, доцент, кандидат медицинских наук
РМАПО, Москва

В настоящее время не вызывает сомнения, что остеопения является одной из значимых проблем педиатрии, касающейся детей любого возраста и обоих полов. Остеопения — это собирательный термин, который используется для обозначения низкой массы костной ткани без учета ее причин и характера структурных изменений. В клинической практике наблюдаются три варианта остеопении:

  1. остеомаляция — уменьшение минерального компонента в единице объема костной ткани, накопление неминерализованного органического матрикса — остеоида. Остеомаляция — классический признак выраженных изменений костной системы в период разгара и развернутой клинической картины рахита;
  2. фиброзно-кистозный остит — состояние, характеризующееся усиленной резорбцией костной ткани с замещением ее фиброзной тканью. Это редкий вариант патологии, характерный для гиперпаратиреоза;
  3. остеопороз — системное заболевание скелета, характеризующееся снижением массы костей и нарушением микроархитектуры костной ткани, приводящими к повышению хрупкости костей и высокому риску их переломов.

На сегодняшний день остеопороз рассматривается как системное метаболическое заболевание. Большой интерес к нему обусловлен, с одной стороны, его распространенностью, а с другой — его последствиями, т. е. переломами костей конечностей и позвоночника.
Известно, что костная ткань — динамичная система, в которой в течение жизни постоянно происходят циклы ремоделирования (старение, разрушение и образование новой кости). В детском возрасте кость подвергается наиболее интенсивному ремоделированию. Особенно выражены процессы роста, гистологического созревания и минерализации в раннем возрасте, препубертатном и пубертатном периодах. Указанные процессы создают для кости особое положение, когда она становится сверхчувствительной к любым неблагоприятным воздействиям [1].
В настоящее время достаточно хорошо изучены и систематизированы факторы снижения минеральной плотности костной ткани у детей и подростков. При этом выделяют генетические, гормональные, ятрогенные, внешнесредовые (особенности питания, стиль жизни, двигательная активность) факторы риска [2]. Решающее значение имеет обеспеченность организма кальцием — одним из основных биологически активных минералов костной ткани. Именно кальций участвует в минерализации и формировании скелета.
Есть отдельные указания на то, что наиболее интенсивное воздействие кальция на кость отмечается в препубертатном периоде [3]. Единственным источником кальция в организме являются кальцийсодержащие продукты. Однако известно, что всасывание и отложение кальция в костной ткани возможно только в присутствии витамина Д, из которого в процессе ряда метаболических превращений образуется активный метаболит — кальцитриол (1,25-дигидроксивитамин Д3). Последний рассматривается как один из кальцийрегулирующих гормонов.
Кальцитриол взаимодействует со специфическими рецепторами в различных органах и тканях и, таким образом, осуществляет биологические эффекты витамина Д, основными из которых являются:

  • стимуляция кишечной абсорбции кальция и повышение кальциемии за счет активации синтеза кальцийсвязывающего протеина, осуществляющего активный транспорт кальция через кишечную стенку;
  •  
  • усиление кишечной абсорбции фосфора;
  • стимуляция костного ремоделирования и синтеза костного матрикса путем прямого воздействия на рецепторы остеобластов, повышения их дифференцировки и функциональной активности;
  • повышение мышечной силы, улучшение нервно-мышечной проводимости [4].

В последнее время отмечено, что современное качество питания не обеспечивает достаточного поступления кальция в растущий организм ребенка. По данным американских исследователей, только 25% мальчиков и 10% девочек ежедневно употребляют достаточное количество кальция [5, 6]. В России у детей и подростков суточное потребление кальция явно недостаточное. Примерно у половины из них этот показатель составляет около 50% от возрастной нормы [2].
Имеются данные о снижении обеспеченности витамином Д лиц молодого возраста, особенно в зимнее время [7]. По статистике, в зимний период частота гиповитаминоза Д среди подростков составляет до 80%. Недостаточная инсоляция, несистематическое пребывание на свежем воздухе, малоподвижный образ жизни, недостаточное потребление витамина Д с продуктами питания приводят к формированию у детей «задолженности» организма по витамину Д.
Дефициту кальция и витамина Д у ребенка и подростка педиатры не уделяют должного внимания, а между тем заподозрить его наличие позволяет сбор анамнеза, включающего ответы родителей на следующие вопросы.

  • Содержится ли в ежедневном пищевом рационе ребенка менее 3–4 молочных продуктов (стакан молока, йогурт, творог, сыр)?
  • Ребенок не систематически получает яйцо, рыбу (в том числе жирные сорта)?
  • Сильно ли выпадают, секутся волосы?
  • Слоятся или ломаются ногти?
  • Каково состояние зубов? Не тусклая ли эмаль зубов? Кариес начался с коренных зубов?
  • Протекал ли рахит в раннем возрасте с выраженными изменениями в костях?

Даже один положительный ответ («да») может свидетельствовать о наличии дефицита кальция у ребенка.
Методом случайной выборки нами было проведено открытое исследование 45 подростков в возрасте от 11 до 15 лет, госпитализированных в соматическое отделение Тушинской детской городской больницы по поводу: синдрома вегетативной дистонии — 30 человек, артериальной гипертензии (эссенциальной) — 7 человек, реактивного артрита — 4 человека, бронхиальной астмы (внеприступный период) — 4 человека.
Среди подростков преобладали лица мужского пола (соотношение 3,5 : 1).
Обследование включало:

  • выявление факторов риска остеопенического синдрома, клинических признаков дефицита кальция;
  • оценку суточного потребления кальция (расчет по таблицам на основании количества кальция в продуктах питания, потребляемых в домашних условиях в течение 3 дней);
  • исследование биохимических показателей фосфорно-кальциевого обмена (по концентрации кальция, фосфора, щелочной фосфатазы в крови; кальция — в суточной моче; по отношению содержания кальция в утренней порции мочи к креатинину в этой же порции мочи).

При обследовании у подростков выявлено наличие факторов риска остеопенического синдрома. Среди них такие внешнесредовые факторы, как курение — у 4%, низкая физическая активность — у 40,5%, избыточная двигательная активность — у 16%, «скачок» роста за последний год — у 24,5%, избыточная масса тела — у 41% подростков.
Обнаружено низкое потребление кальцийсодержащих продуктов у всех 45 подростков. При этом суточное потребление кальция составляло в среднем 415 ± 80 мг/сут, в то время как нормальная суточная потребность в кальции в возрасте 11–18 лет — 1200–1500 мг (рекомендации Министерства здравоохранения СССР, 1991). Состав пищевого рациона был несбалансированным по белку у 40% подростков. В генеалогическом анамнезе имели место переломы костей верхних и нижних конечностей у родственников первой линии родства у 29% подростков. Хроническая соматическая патология (бронхиальная астма) как фактор риска — у 4 человек.
Более того, имелись клинические признаки дефицита кальция в виде изменения ногтей (слоистость, ломкость) — у 61%; множественного кариеса, изменения эмали зубов — у 15%; выпадения, ломкости волос — у 5% обследуемых.
Из результатов исследования фосфорно-кальциевого обмена следовало, что уровень кальция и фосфора в крови соответствовал возрастной норме. Отмечалось повышение активности щелочной фосфатазы — фермента, косвенно отражающего активность процесса костеобразования. Других возможных причин повышения активности фермента у наблюдаемых подростков не было выявлено.
Значимые сдвиги наблюдались в содержании кальция в моче, суточная экскреция которого была ниже нормы, что указывало на дефицит витамина Д, приводящий к нарушению всасывания кальция в кишечнике. Существует мнение, что определение суточной экскреции кальция используется прежде всего для оценки всасывания кальция в кишечнике [8].
При исследовании одного из доступных маркеров резорбции костной ткани — молярного соотношения кальция и креатинина в утренней порции мочи — выявлено его повышение у 20 подростков. Это были подростки с отягощенным генеалогическим анамнезом по переломам у родственников первой линии родства, имевшие избыточный вес, с низкой физической активностью, с наиболее низким потреблением кальция с пищей. У них отмечались кариес и изменение состояния ногтей.
Исходя из полученных результатов, свидетельствующих о наличии факторов риска, отдельных клинических признаков дефицита кальция, лабораторно подтвержденного нарушения баланса кальция, высокого уровня щелочной фосфатазы, повышенного молярного кальций-креатининового индекса следует констатировать наличие остеопении у обследуемых подростков. Наиболее выражена остеопения была у 20 из них. Остеопения характеризовалась усиленным костным метаболизмом, при котором высокая резорбция не компенсировалась повышенным процессом костеобразования.
Проведенные исследования подтверждают положение о том, что истоки остеопороза следует искать в подростковом возрасте.
Установлено, что ранняя активная профилактика и лечение остеопении способны существенно повлиять на ее распространенность, прогрессирование и снижение риска переломов. По мнению экспертов Всемирного и Европейского обществ по остеопорозу, профилактике остеопороза должно уделяться особое внимание [9].
К основным направлениям профилактики остеопороза у детей и подростков относятся:

  • физическая активность (изометрическая гимнастика, плавание);
  • питание с высоким содержанием кальция и витамина Д в продуктах (молочные продукты, рыба), относительно низкое содержание соли;
  • устранение факторов риска (для подростков — отказ от вредных привычек, кофе; тяжелых физических нагрузок);
  • лечение соматической патологии (заболеваний желудочно-кишечного тракта, почек, системных заболеваний соединительной ткани);
  • ежедневный дополнительный прием препаратов витамина Д и кальция.

Следует отметить, что прием только витамина Д без кальция, равно как и кальция без витамина Д, не оказывает столь положительного влияния на минеральную плотность костной ткани, как их сочетанное применение.
Существует несколько солей кальция — хлорид, цитрат, лактат, глюконат, карбонат и др. Доза препарата рассчитывается индивидуально, в зависимости от возраста и степени потребления кальцийсодержащих продуктов.
Для сведения к минимуму возможных побочных эффектов (метеоризм, запор), а также улучшения всасывания препараты кальция лучше назначать во время или после еды.
Однократно принятая доза не должна превышать 500–600 мг элементарного кальция.
Одновременно с препаратами кальция назначается один из препаратов витамина Д: аквадетрим (водный раствор витамина Д); вигантол (масляный раствор витамина Д), эргокальциферол (масляный раствор витамина Д2).
Необходимо иметь в виду, что реальная суточная потребность в витамине Д зависит от многих факторов, что необходимо учитывать при выборе индивидуальной дозы. К наиболее значимым факторам относятся: климатические условия; время года; площадь кожных покровов, не покрытых одеждой; потребление жирных сортов рыбы (сельди, скумбрии, лосося); степень тяжести нарушений фосфорно-кальциевого обмена; характер сопутствующей патологии.
Из препаратов витамина Д наиболее часто назначается аквадетрим (водный раствор витамина Д3) — 1 капля содержит 500 МЕ колекальциферола.
Препарат характеризует:

  • быстрое всасывание в кишечнике (в сравнении с масляным раствором);
  • более продолжительное действие водного раствора;
  • доказанная клиническая эффективность и безопасность приема, отсутствие побочных эффектов.

Препарат не вызывает дисфункции желудочно-кишечного тракта и может применяться в тех случаях, когда масляный раствор не рекомендуется (при синдроме нарушенного всасывания). Аквадетрим входит в льготный список.
Для профилактики остеопении в качестве базисного лечения остеопороза широко применяются различные комбинированные препараты, содержащие препараты кальция и витамина Д. Но в связи с довольно высокой стоимостью лечения комбинированными препаратами многие пациенты, к сожалению, не проходят рекомендуемый врачом курс лечения. Анализ минимизации затрат на препараты кальция и витамина Д выявил значительные преимущества применения витамина Д (аквадетрим) и соли кальция в отдельных монолекарственных формах [10]. Это особенно важно, так как для профилактики и лечения остеопении препараты кальция и витамина Д назначаются на неопределенно длительный срок.
Таким образом, остеопения у детей и подростков не является неизбежностью. Своевременная комплексная профилактика, включающая назначение препаратов кальция и витамина Д, оказывает благоприятное влияние на процессы ремоделирования костной ткани в период формирования максимальной костной массы.

Литература

  1. Руденко Э. В. Остеопороз, диагностика, лечение и профилактика. Минск, 2001. 153 с.
  2. Щеплягина Л. А., Моисеева Т. Ю., Круглова И. В., Богатырева А. О. Проблемы подросткового возраста. М., 2003. С. 291–321.
  3. Щеплягина Л. А. Снижение костной минеральной плотности у детей и возможности ее коррекции//Доктор. ру. 2005. № 2. С. 32.
  4. Древаль А. В., Марченкова Л. А. Препараты витамина Д и кальция в профилактике и лечении остеопороза: методические рекомендации. М., 2003. 48 с.
  5. Saggese G., Baroncelli G. I., Bertelloni S. Osteoporosis in children and adolescents: diagnosis, risk factors and prevention//J. Pediatr. Endocrinol. Metab. 2001; 14 (7): 833–859.
  6. Van der Sluis I. M., de Muinck Keizer-Schrama S. M. Osteoporosis in childhood: bone density of children in health and disease//J. Pediatr. Endocrinol. Metab. 2001; 14 (7): 817–832.
  7. Насонов Е. Л. Остеопороз: стандарты диагностики и лечения// Consilium medicum. Справочник поликлинического врача. 2002. № 2. С. 17–20.
  8. Ермакова И. П., Пронченко И. А. Современные биохимические маркеры в диагностике остеопороза//Остеопороз и остеопатии. 1998. № 1. С. 24–26.
  9. Беневоленская Л. И. и др. Витрум остеомаг в профилактике остеопороза у женщин в постменопаузе: результаты сравнительного открытого многоцентрового исследования//Терапевтический архив. 2004. Т. 76. № 11. С. 88–93.
  10. Остеопороз. Диагностика, профилактика и лечение: клинические рекомендации/под ред. Л. И. Беневоленской. М., 2005. С. 123.

Статья опубликована в журнале Лечащий Врач

Артериальная гипертензия

Международный эндокринологический журнал

Новости медицины и фармации

Здоровье ребенка

ЛЮБИМОЕ РАДИО

www.radiobells.com #radiobells_script_hash